[導(dǎo)讀]醫(yī)改下一步，除了進一步完善醫(yī)保體系，供方的改革應(yīng)是未來重要著力方向，也就是對社會資本開放醫(yī)療服務(wù)市場，同時減少行政干預(yù)，引入市場競爭，為各類醫(yī)療服務(wù)的提供者創(chuàng)造一個平等競爭的環(huán)境。
自2009年4月新醫(yī)改方案正式亮相，至今已近三年，按照與新醫(yī)改方案同時出臺的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011）》時間表，也正值新醫(yī)改第一階段的收官時刻。
回首過去三年的新醫(yī)改，在全國人大常委會副委員長、北京大學(xué)原常務(wù)副校長、醫(yī)學(xué)部主任韓啟德看來，最大的成果即是“全民醫(yī)?！?。繼“新農(nóng)合”普遍鋪開之后，針對城市無業(yè)人員的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度也已全面建立。
究其根本，醫(yī)療也是一種服務(wù)，存在購買者和提供者，一般稱之為“需方”和“供方”。由此，相關(guān)的改革需要從供需雙方同時著手。
在醫(yī)療領(lǐng)域，需方改革需要解決誰來付費，以及錢從哪里來的問題，從而建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，讓民眾分享經(jīng)濟發(fā)展成果。
在一個強大的需方——醫(yī)保崛起的同時，作為服務(wù)提供者——醫(yī)院的改革也亟待深化。應(yīng)該看到，新醫(yī)改三年來，在供方改革方面措施不少，比如以建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)為中心的“管辦分開”、付費機制改革、健全基層醫(yī)療服務(wù)體系等等。改革方向無疑是正確的，不過，打破既有利益格局殊為不易，時至今日，醫(yī)療行業(yè)依舊存在管制嚴格，競爭不足的局面。
此種情況下，除了向廣度和深度進一步完善醫(yī)保體系外，對于供方的改革應(yīng)是未來醫(yī)改的主要著力方向，也就是要讓公立醫(yī)院在內(nèi)的供方提升服務(wù)效率和供給量，破解“看病難”“看病貴”難題。
具體而言，一方面公立醫(yī)院自身需要改革，盤活存量，對其的價格管制也需逐步取消，使公立醫(yī)院成為獨立的市場主體。同時，衛(wèi)生行政部門需進一步改變監(jiān)管方式，真正實現(xiàn)“管辦分離”。此外，一個關(guān)鍵之舉是放開市場，大力引入社會資本，并給予其公正待遇，令其與公立醫(yī)院形成競爭關(guān)系，從而增加醫(yī)療資源供給，以滿足多層次的醫(yī)療需求。
在此前提下，作為購買醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保機構(gòu)則要完善付費機制，建立起與供方平等博弈的價格形成機制，認真扮演起埋單者的角色。
歷經(jīng)三年，“醫(yī)改已進入深水區(qū)?！?011年11月，衛(wèi)生部部長陳竺在第十三屆全國實驗血液學(xué)學(xué)術(shù)會開幕式講話時如是說。
——編者
“基本醫(yī)療保險覆蓋范圍繼續(xù)擴大，13億城鄉(xiāng)居民參保，全民醫(yī)保體系初步形成”。正在舉行的2012年全國“兩會”上，總理溫家寶宣布中國在2011年已步入全民醫(yī)保時代。
全民醫(yī)保時代
新醫(yī)改三年來，中國政府致力于擴大醫(yī)保覆蓋面，實現(xiàn)全民醫(yī)保，尤其是通過加大財政投入，將低收入群體農(nóng)民和城鎮(zhèn)無業(yè)居民納入基本醫(yī)療保險體系，成就巨大。
從醫(yī)保體系建設(shè)這個層面上來說，新醫(yī)改設(shè)立的目標已初步實現(xiàn)。在2009年1月通過的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（下稱新醫(yī)改方案）中，對于完善各類醫(yī)療保險制度，提高參保人員待遇水平和擴大覆蓋面，規(guī)定得較為全面。其中提出，三年內(nèi)，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療組成的基本醫(yī)療保障制度，要覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90％以上。
在基本覆蓋全民的基礎(chǔ)上，通過政府補貼的方式，使得醫(yī)療保障水平也相應(yīng)提高。
2011年，政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補貼水平從原來的最低120元，提高到人均200元，2012年又將進一步提高到人均240元的水平。按照計劃，到2015年，這一數(shù)字還將增長至360元。與之相應(yīng)，參保者的繳費水平也有所提高。
在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來，在覆蓋面擴大和補貼額增加的同時，醫(yī)保所面臨的另一項重大挑戰(zhàn)，在于基本保障體系能不能保住“基本”。所謂“?；尽?，也就是醫(yī)保體系的保障水平究竟達到多高的水平，一個直觀的衡量標準，就是醫(yī)保的報銷數(shù)額在參保者的醫(yī)藥費用中所占的比例。
而各方對于“?；尽钡哪繕艘延泄沧R，人力資源和社會保障部在2012年1月舉行的新聞發(fā)布會上宣布，今年，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例普遍將達到70%。
顧昕認為，對于這一目標，僅靠提高補貼水平和繳費水平仍不夠，要實現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系的可持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)藥費用的增長幅度進行控制，即在“開源”的基礎(chǔ)上，還必須“節(jié)流”。這意味著必須對醫(yī)療費用的快速增長的勢頭加以扼制。
因此，如何建立起一套醫(yī)療費用的市場價格形成機制成為關(guān)鍵。這也是各地正在推進的醫(yī)保付費機制改革之初衷。
培養(yǎng)大買方：“節(jié)流”探索
領(lǐng)全國醫(yī)改之先的鎮(zhèn)江，于1995年即開始付費機制改革探索。
在此之前，全國的醫(yī)療服務(wù)皆為“按項目付費”，即為醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的每一服務(wù)項目制定價格，這種付費方式優(yōu)點在于操作方便，但由于醫(yī)療機構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)項目數(shù)量直接相關(guān)，不少醫(yī)療機構(gòu)以過度醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求來增加收入。衛(wèi)生部部長陳竺將“按項目付費”與“以藥養(yǎng)醫(yī)”稱為衛(wèi)生系統(tǒng)的兩大“毒瘤”。
1994年即已參與籌備付費機制改革的時任鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局規(guī)劃財務(wù)處處長李一平回憶，在此項改革啟動之前的三年間（1992年－1994年），鎮(zhèn)江境內(nèi)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入年均增長33.4%，遠超同期GDP和居民收入增幅，“看病貴”已成為現(xiàn)實。
較早意識到問題嚴重的鎮(zhèn)江，遂試圖破解這一難題。同一年，當時的國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革開始推進。經(jīng)國務(wù)院批準，鎮(zhèn)江與江西九江成為僅有的兩個試點市，即著名的“兩江試點”。
此后的17年間，鎮(zhèn)江市醫(yī)療費用結(jié)算辦法經(jīng)歷了從“按服務(wù)單元付費”、 “總額控制”、“個人賬戶按實支付、統(tǒng)籌基金總額控制”、“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費”，直到現(xiàn)在的多種付費方式結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法五個階段。
而在多種付費方式中，“總額預(yù)付”當為核心。其主要是通過對參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費用水平等數(shù)據(jù)，測算醫(yī)療費用支付總額，由醫(yī)保機構(gòu)定期預(yù)撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。
據(jù)李一平介紹，經(jīng)過醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院方幾度博弈后，鎮(zhèn)江于1999年引入總額預(yù)算制度，以后鎮(zhèn)江醫(yī)保付費體系漸趨完整。
此輪新醫(yī)改的近期目標之一，便是緩解“看病貴”的問題，而對于付費機制改革的推進，從國家到地方，亦不遺余力。2011年6月初，人社部頒布了《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，即提出結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付。同一時期，主管新型農(nóng)村合作醫(yī)療的衛(wèi)生部，也將醫(yī)保付費改革，尤其是推行按病種付費視為促進醫(yī)療機構(gòu)改革的重要抓手。
在此背景之下，總額預(yù)付，漸成醫(yī)療服務(wù)控費的主要方向，不少省市相繼開展以總額預(yù)算為主的付費機制改革嘗試，且多以鎮(zhèn)江為模板。如上海計劃今年在所有市屬三甲醫(yī)院推行總額預(yù)付。福建、山東等地也計劃實施醫(yī)?？傤~預(yù)付。而17個公立醫(yī)院改革試點城市，自2010年始，全部展開了醫(yī)保付費機制改革。
“超總控”現(xiàn)象
2012年2月9日上午，鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院（下稱鎮(zhèn)江一院）院長朱夫向《財經(jīng)》記者表示，實施總額預(yù)算后，鎮(zhèn)江一院的財務(wù)制度有了很大的改變。此前，采購的醫(yī)用耗材和藥品越貴，醫(yī)院獲得的藥品加成越多，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入越高。按照政策初衷，在總額預(yù)算的天花板下，唯有控制成本支出，院方才有贏利的空間。
為此，朱夫在2004年聘請注冊會計師姚恒祝擔任專職財務(wù)副院長，開始實施類似企業(yè)的“全成本核算”。
朱夫在出席一些醫(yī)院院長年會或研討會發(fā)言時，最常說的一句話就是：“你們的好日子也沒有幾天了，我的今天就是你們的明天。”
然而，超過總額控制的現(xiàn)象幾乎每年都在重現(xiàn)，醫(yī)院通常把這種情況稱為“超總控”。
鎮(zhèn)江一院的2008年－2011年業(yè)務(wù)收支狀況顯示，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入從2008年的3.97億元上升至2011年的6.4億元，而同期的“超總控”也由1741萬元上升至2984萬元?！巴ǔＪ敲磕甑?月份、8月份就開始‘超總控’了。”姚恒祝說。
對此，前后兩任鎮(zhèn)江市醫(yī)保局局長林楓、陳新中分析，“超總控”固然與醫(yī)?；鸨仨氂兴Y(jié)余的原則有關(guān)，但更多還是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制在作祟。
去年在北京召開的公立醫(yī)院改革試點工作交流會時，衛(wèi)生部副部長、國務(wù)院醫(yī)改辦副主任馬曉偉也指出，要以取消“以藥補醫(yī)”機制為突破口。而《財經(jīng)》記者了解到，正在制定的醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中，也將“改革以藥補醫(yī)機制”作為重點工作之一。
陳新中透露，由于存在藥品加成的誘惑，促使醫(yī)院寧可“超總控”也要獲得這部分業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院的實際運行過程中，有的藥品加成比例甚至遠超15%，這樣一來，即使醫(yī)院“超總控”的部分無法得到醫(yī)保的支付，通過藥費，醫(yī)院仍然可以獲得20％甚至更高的收益。
此外，《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》規(guī)定，醫(yī)療費用未超預(yù)算總額指標的定點醫(yī)院，可獲得結(jié)余部分40％作為獎勵。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認為，多賣藥的誘惑，再加上預(yù)算指標結(jié)余不完全歸醫(yī)院，造成的最終結(jié)果是，“多賣藥”所得遠勝“多控費”收益。權(quán)衡利弊之下，醫(yī)院自然選擇多賣藥，而不是積極控制醫(yī)療費用。正因為“以藥養(yǎng)醫(yī)”的客觀存在，使得總額預(yù)算制并不能有效實現(xiàn)控制并降低醫(yī)療總費用的初衷。陳新中坦承，醫(yī)保這一“買方”在醫(yī)藥市場這一“賣方”面前，難免有杯水車薪之惑。
另一方面，總額預(yù)算的設(shè)計也使一些醫(yī)院感覺被束縛太緊，難以發(fā)揮其控費的積極性。
鎮(zhèn)江醫(yī)保結(jié)算辦法顯示：門診、急診人次、出院人次、平均每門診人次費用、平均每出院人次費用、就診人頭數(shù)、門診就診人頭人次比、住院就診人頭人次比、門診均次費用上下限、住院均次費用上下限、門診藥品費用比例、住院藥品費用比例均是醫(yī)保部分的考核指標。而在實際操作中，有可能變形成為按項目付費。
事實上，對醫(yī)療費用進行約束的還包括價格部門和衛(wèi)生部門。在“看病貴”成為社會問題之后，國家發(fā)改委總計28次大幅度降低藥價，而衛(wèi)生部門則嚴控均次費用，希望解決“看病貴”之問題。
曾擔任過鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院院長的林楓指出，對于種種管制，醫(yī)院仍有變通之舉，“醫(yī)院只要把工作量做上去就行了?！?/p>
鎮(zhèn)江一院一位副院長承認，2011年該院138萬人次的門診量中，有近18萬人次的水分，此外，還有一些分解藥方和分解人次的辦法，主要是為了應(yīng)付檢查。朱夫亦證實，2011年鎮(zhèn)江一院收支相抵，尚有盈余。
對主要的賣方——公立醫(yī)院的一些行為，買方——醫(yī)保機構(gòu)從操作層面也難以控制。比如，在各三甲醫(yī)院興起蓋樓風(fēng)后，其債務(wù)轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療成本中，帶來了醫(yī)療費用的大幅上漲。一位中部地區(qū)的醫(yī)保局局長坦言，本來按病種付費制度下的闌尾炎手術(shù)費，醫(yī)院蓋樓前是3000元，蓋樓后則翻了一番。
動機良好的付費機制改革，在實際層面發(fā)生變化的另一原因，則在于醫(yī)保這一買方相對應(yīng)的賣方——公立醫(yī)院改革亟待深化。
供方改革迫切
一位業(yè)內(nèi)人士表示，市場主體和醫(yī)保付費機制實際上是“皮毛關(guān)系”，“當醫(yī)院這一市場主體未能形成之時，依靠獎勤罰懶、控制成本的醫(yī)保付費這一機制來調(diào)節(jié)醫(yī)院這一計劃體制下的賣方，無異于‘皮之不存，毛將焉附’”。
2011年5月26日，“公立醫(yī)院院長專業(yè)化職業(yè)化培訓(xùn)項目啟動暨研討會”上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在發(fā)言中指出，隨著全民醫(yī)療保險的拓展以及公共財政補需方力度的不斷強化，政府為公立醫(yī)院精心培育打造了一個醫(yī)療消費市場，但是公立醫(yī)院還不適應(yīng)醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務(wù)的格局。
改革的邏輯隨之而來：進行公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，推動公立醫(yī)院管辦分開，使公立醫(yī)院成為真正的市場主體。
2010年1月，在《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》出臺前后，衛(wèi)生部醫(yī)管司司長張宗久表示，公立醫(yī)院改革的兩個重點為醫(yī)保付費機制和法人治理結(jié)構(gòu)改革，其中后者將夯實醫(yī)院的市場主體地位。
目前，公立醫(yī)院依然控制著中國90%左右的醫(yī)療資源。正因為公立醫(yī)院的優(yōu)勢地位，在現(xiàn)實中，醫(yī)療保險定點醫(yī)院也就主要以公立醫(yī)院為主，而且這種定點資格很難被取消，這進一步強化了公立醫(yī)院的行政壟斷地位。而在中國現(xiàn)行的醫(yī)療體系下，雖中央政府早已明確提出了鼓勵社會進入醫(yī)療行業(yè)，但區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對公立醫(yī)院的傾斜，使得社會資本在實際進入醫(yī)療市場時遭遇壁壘。
對于絕大多數(shù)公立醫(yī)院來說，目前仍然維持著延續(xù)數(shù)十年的管理方式。政府作為公立醫(yī)院的所有者，履行其管理職能，但這些職能又分散在衛(wèi)生、財政、編辦等不同部門手中。在醫(yī)院管理專家看來，這增加了政策執(zhí)行過程中的協(xié)調(diào)成本，同時弱化了所有者的權(quán)力，無法有效約束和考核評估公立醫(yī)院。
這種特殊的體制下，院長手上掌握的權(quán)力呈現(xiàn)出“既很大又很小”的怪現(xiàn)象。一方面院長可以簽字購買大型設(shè)備和投入建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施，支配上億資金。另一方面院長權(quán)力似乎又處于過度管制狀態(tài)。鎮(zhèn)江市一家公立醫(yī)院院長曾向《財經(jīng)》記者抱怨自己權(quán)力小到“甚至連一個編制內(nèi)的鍋爐工都沒法開除”，并表示對醫(yī)院管理方式、人員冗余狀況感到無力。
公立醫(yī)院改革被視為醫(yī)改中難度最大的一環(huán)。2011年衛(wèi)生部部長陳竺在作深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢報告時明確表示，公立醫(yī)院改革始終是一道繞不過去的“坎”，是緩解“看病難”“看病貴”的關(guān)鍵點。
三年前新醫(yī)改方案公布之時，即確立放棄公立醫(yī)院改革“一刀切”思路，轉(zhuǎn)而實行地方先行試點、穩(wěn)步推行的策略。但由于各種利益掣肘，成熟可行的公立醫(yī)院改革方案目前依然模糊不清。
不過，新醫(yī)改方案為公立醫(yī)院改革指明了一個方向，即改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制。具體而言，就是實現(xiàn)管辦分開、政事分開，完善法人治理結(jié)構(gòu)。按照改革的初衷，完善法人治理結(jié)構(gòu)，即為了理順政府與公立醫(yī)院之間的權(quán)責關(guān)系，讓醫(yī)院所有者和經(jīng)營者各歸己位，同時通過一套行之有效的激勵機制，促使醫(yī)院成為一個獨立的市場主體。
在公立醫(yī)院改革具體執(zhí)行過程中，牽頭負責試點工作的是既肩負監(jiān)管職責但又舉辦醫(yī)院的衛(wèi)生行政部門，其“裁判員”與“運動員”不分的雙重身份頗令業(yè)界感到因擾。包括衛(wèi)生系統(tǒng)官員在內(nèi)的多位受訪人士認為，公立醫(yī)院改革改的不僅是公立醫(yī)院，更是政府。通過改革，要讓政府職能得到轉(zhuǎn)變，徹底改變目前公立醫(yī)院管理體制，厘清政府與醫(yī)院的權(quán)責關(guān)系。
2010年初，包括鎮(zhèn)江在內(nèi)的17個公立醫(yī)院改革試點城市亦相繼展開探索，其重點便是建立法人治理結(jié)構(gòu)，以實現(xiàn)“管辦分開”。
在前述專家看來，公立醫(yī)院擁有獨立法人地位要滿足一些前提條件，在法人治理結(jié)構(gòu)中董事會或理事會能夠履行所有者的權(quán)力，其中最核心的是人事權(quán)和財權(quán)，即對醫(yī)院的預(yù)算有審批權(quán)，對院長的任命有決策權(quán)，政府對醫(yī)院的管理也要通過董事會或理事會及其章程來實現(xiàn)。
借此反觀公立醫(yī)院改革試點，一些試點城市確有醫(yī)院成立了由政府部門、醫(yī)院經(jīng)營者、職工代表、社區(qū)代表等組成的董事會或理事會，但這些機構(gòu)常常扮演咨詢機構(gòu)角色，未真正承擔決策機構(gòu)之責。
2012年2月初，各公立醫(yī)院改革試點城市衛(wèi)生局陸續(xù)接到通知，來自衛(wèi)生部的專家評估組將對試點工作進行全面評估。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建立情況，也是評估的一大重點。
按照既定的工作安排，評估專家組將對各試點城市的政策模式和改革路徑進行評估，研究其可行性和可推廣性，從而為全國推行公立醫(yī)院改革提供更多政策建議。
《財經(jīng)》記者獲悉，評估工作由衛(wèi)生部醫(yī)管司牽頭組織，自2月10日開始，歷時一個月，評估專家分別來自北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院等機構(gòu)。與此同時，中編辦等部委也組織人員在馬鞍山等市密集調(diào)研、評估。按照2010年中期評估的做法，各部委將會各有側(cè)重，分頭評估，最后各自形成報告，上報至國家醫(yī)改辦。
據(jù)一位曾參與2010年醫(yī)改中期評估的專家透露：“17個試點城市在改革文件里都提到落實公立醫(yī)院獨立法人治理，但據(jù)我們的考察和調(diào)研，都未能真正實現(xiàn)?！?
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